بررسی تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانه­ای بر حافظه معنایی بیماران آسیب مغزی
بررسی تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانه­ای بر حافظه رویدادی بیماران آسیب مغزی
بررسی تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانه­ای بر حافظه آینده‌نگر بیماران آسیب مغزی
بررسی تأثیر توان‌بخشی شناختی رایانه­ای بر حافظه روزمره بیماران آسیب مغزی
سؤال‌های پژوهش
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای چه تأثیری بر حافظه کاری بیماران آسیب مغزی دارد؟
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای چه تأثیری بر حافظه معنایی بیماران آسیب مغزی دارد؟
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای چه تأثیری بر حافظه رویدادی بیماران آسیب مغزی دارد؟
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای چه تأثیری بر حافظه آینده‌نگر بیماران آسیب مغزی دارد؟
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای چه تأثیری بر حافظه روزمره بیماران آسیب مغزی دارد؟
فرضیه‌های پژوهش
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای به بهبود عملکرد حافظه کاری بیماران آسیب مغزی کمک می‌کند
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای به بهبود عملکرد حافظه معنایی بیماران آسیب مغزی کمک می‌کند
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای به بهبود عملکرد حافظه رویدادی بیماران آسیب مغزی کمک می‌کند
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای به بهبود عملکرد حافظه آینده‌نگر بیماران آسیب مغزی کمک می‌کند
برنامه توان‌بخشی شناختی رایانه­ای به بهبود عملکرد حافظه روزمره بیماران آسیب مغزی کمک می‌کند
تعریف اصطلاحات
تعاریف نظری
آسیب مغزی تروماتیک (TBI)
بر اساس تعریف مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های آمریکا (۲۰۱۰) آسیب ساختاری و یا اختلال فیزیولوژیک در عملکرد مغز ناشی از ضربه بیرونی به سر می‌باشد. آسیب مغزی تروماتیک ممکن است در اثر برخورد سر با یک مانع، ضربه یا تکان شدید سر اتفاق افتد و عملکرد طبیعی مغز را مختل می‌سازد. شدت علائم و سطح ناتوانی پس از آسیب مغزی بستگی به‌شدت آسیب اولیه دارد، اما در اغلب موارد آسیب مغزی با عوارض جسمی، احساسی و شناختی همراه است.
حافظه
توانایی دریافت، اندوزش و بازیابی اطلاعات است (ویلسون، ۲۰۰۹).
توان‌بخشی شناختی
مجموعه ساخت یافته از فعالیت‌های درمانی طراحی شده برای آموزش مجدد حافظه و سایر عملکردهای شناختی فرد است که بر پایه ارزیابی و درک اختلالات مغزی و رفتاری بیمار می‌باشد (سیسرون و همکاران، ۲۰۰۵).

تعاریف عملیاتی
آسیب مغزی تروماتیک (TBI)
منظور از آسیب مغزی تروماتیک در این پژوهش، آسیب ساختاری و یا اختلال شناختی در عملکرد مغز که در اثر برخورد سر با یک مانع، ضربه یا تکان شدید سر اتفاق افتد و عملکرد طبیعی مغز را مختل می‌سازد.
حافظه
نمره‌ای که فرد از آزمون‌های حافظه کاری، معنایی، رویدادی، روزمره و آینده‌نگر به دست می‌آورد
توان‌بخشی شناختی
انجام تمرینات پیش‌بینی شده در نرم‌افزار توان‌بخشی حافظه که توسط نویسنده طراحی شده است و شامل ماژول‌های مختلف برای توان‌بخشی انواع حافظه ازجمله حافظه کاری، معنایی، رویدادی، روزمره و آینده‌نگر است.
مبانی نظری و پیشینه پژوهش
فصل ۲
مبانی نظری و پیشینه پژوهش
مقدمه
بروز اختلالات حافظه بعد از آسیب‌های عصب‌شناختی، بسیار شایع است. تقریباً ۱۰ درصد از افراد سالمند بالای ۶۵ سال، دچار دمانس هستند که همیشه آسیب حافظه پیامد اجتناب‌ناپذیر آن است. در حدود ۳۴ درصد از افراد مبتلا به ام.اس، دچار مشکلات متوسط تا شدید حافظه هستند و همچنین تقریباً ۷۰ درصد از افراد مبتلا به ایدز چنین وضعی را دارند. حدود ۳۶ درصد از بازمانده‌های آسیب مغزی تروماتیک با آسیب جدی حافظه برای باقیمانده عمرشان، زندگی کنند. تقریباً ۷۰ درصد از بازمانده‌های آنسفالیت، اختلالات حافظه را تجربه می‌کنند، حدود ۱۰ درصد از افراد دچار صرع قطعه گیجگاهی نیز دچار اختلال حافظه هستند. بازمانده‌های سکته مغزی، تومور مغزی، سکته قلبی، نشانگان کورساکوف^[۲۸]، مسمومیت با منواکسید کربن، مننژیت و بیماری‌های کمتر شناخته‌شده ممکن است همچنین مشکلات شدید حافظه را تجربه کنند.
با توجه به تعداد زیاد و شدت مشکلاتی که این افراد در زندگی روزمره با آن‌ها روبرو هستند، کمک و راهنمایی کمی برای آن‌ها و خانواده آن‌ها وجود دارد. بسیاری از آن‌ها در سن کار هستند و بازگشت به کار برای آن‌ها نامحتمل است؛ بسیاری از این افراد استقلال خود را از دست خواهند داد زیرا آن‌ها نمی‌توانند مواردی را که برای هدایت زندگی روزمره مهم هستند را به یاد آورند مثلاً آیا آن‌ها غذا خورده‌اند یا کجا دارند می‌روند، یا چه کاری انجام داده‌اند. بسیاری از آن‌ها دچار اضطراب، تنش و فقدان اعتمادبه‌نفس می‌شوند. این مشکلات چند برابر می‌شوند وقتی خانواده آن‌ها به خاطر نگرانی در مورد آینده یا به خاطر اینکه آن‌ها مجبورند از فرد دچار آسیب حافظه مراقبت کنند دچار استرس شدید می‌شوند. این نگرانی می‌تواند به واسطه ناراحتی‌ها تقریباً غیرقابل‌تحمل به خاطر شنیدن یک سؤال که هر روز چند بار و یا هر ساعت تکرار می‌گردد، تشدید گردد.
دیدگاه غالب بسیاری از عصب شناسان و جراحان مغز و اعصاب، برخی از روان‌پزشکان و تعداد کمی از عصب روانشناسان این است که کار کمی می‌توان برای کاهش مشکلات افراد دچار آسیب حافظه انجام داد. این دیدگاه احتمالاً از این دیدگاه نشأت می‌گیرد که برای بازیابی عملکرد ازدست‌رفته حافظه کار کمی می‌توان انجام داد و درواقع در حال حاضر هیچ دارویی، عمل جراحی، یا ورزشی نمی‌تواند حافظه را باز گرداند با این‌حال، پذیرش این واقعیت که در حال حاضر ما کار کمی می‌توانیم برای بازگرداندن عملکرد حافظه انجام دهیم به این معنا نیست که هیچ کاری نمی‌توانیم برای کاهش و یا تعدیل مشکلات واقعی پیش روی افراد دچار آسیب حافظه انجام داد.
در این فصل، پس از ارائه تعاریفی از حافظه، به انواع حافظه و اختلالات مربوط به هرکدام خواهیم پرداخت سپس بهبودی، مکانیسم‌های بهبودی و روش‌های توان‌بخشی حافظه و نهایتاً توان‌بخشی شناختی به کمک رایانه را مطرح خواهیم ساخت و در سراسر این فصل، تلاش شده است پژوهش‌های مربوط به هر مبحث، به‌صورت دقیق و روشن آورده شود و در نهایت یک جمع‌بندی از مطالب فصل ارائه خواهد شد.
آسیب مغزی تروماتیک
آسیب مغزی عبارت است از بروز اختلال در کارکرد مغز در اثر وارد شدن نیرویی مستقیم یا غیرمستقیم به سر. اصطلاحاتی نظیر ضربه مغزی و آسیب تروماتیک خفیف مغزی اغلب به جای یکدیگر به کار می‌روند. اگرچه هیچ تعریف یکدست و واحدی برای ضربه مغزی وجود ندارد ضربه مغزی آسیب شایعی است که به عنوان یک نگرانی عمده در حیطه مراقبت سلامت جلوه می‌کند. سالانه ۱۰ میلیون نفر در جهان دچار آسیب مغزی تروماتیک (TBI) می‌شوند (کوهلر و همکاران، ۲۰۱۱) و در آمریکا، هر ساله ۷/۱ میلیون نفر دچار آسیب مغزی می‌شوند تگلیافری، کومپگنون، کورسیک، سروادی و کوراس^[۲۹] (۲۰۰۶) بر اساس مطالعات مختلف در کشورهای اروپایی، نرخ بروز سالانه TBI را ۲۳۵ مورد در ۱۰۰۰۰۰ نفر محاسبه کردند. در ایران نیز آسیب مغزی از نظر مرگ‌ومیر دارای رتبه دوم است و یکی از علل ناتوانی‌های طولانی‌مدت و از کارافتادگی در افراد زیر ۲۴ سال شناخته می‌شود (ابراهیمی فخار، مشیری و زند، ۱۳۸۶). هزینه‌های مستقیم (درمان) و غیرمستقیم (مثل از کار افتادگی) این موارد تنها در آمریکا ۶۰ میلیارد دلار تخمین زده شده است (فینکل استین، کورسو و میلر^[۳۰]، ۲۰۰۶).
آسیب مغزی تروماتیک ممکن است در اثر برخورد سر با یک مانع، ضربه یا تکان شدید سر اتفاق افتد و عملکرد طبیعی مغز را مختل می‌سازد. آسیب مغزی تروماتیک عمدتاً به دلیل تصادف‌های رانندگی، حوادث ورزشی، سقوط و درگیری و نزاع روی می‌دهد (موسسه ملی سلامت^[۳۱]، ۱۹۹۸).
آسیب مغزی می‌تواند موضعی یا منتشر باشد و انواع مختلفی دارد ازجمله کوفتگی مغز^[۳۲]، هماتوم روی سخت‌شامه^[۳۳] (EDH)، هماتوم زیر سخت‌شامه^[۳۴] (SDH)، خونریزی تحت عنکبوتیه^[۳۵] (SAH)، خونریزی داخل بطنی^[۳۶] (IVH)، هماتوم داخل مغزی^[۳۷] (ICH)؛ همچنین بسته به مکان آسیب (پیشانی، گیجگاهی، آهیانه ای و پس‌سری) و جهت آسیب (چپ، راست یا دو طرفه علائم متفاوت داشته باشد.
شیوع
آسیب مغزی تروماتیک یکی از علل عمده مرگ و ناتوانی‌های طولانی‌مدت برای اشخاص ۳۵ ساله و جوان‌تر است و طی تخمین‌های به عمل آمده حدود ۸۰ تا ۹۰ هزار نفر در سال با ناتوانی طولانی‌مدت به دنبال TBI زندگی می‌کنند. ۵٪ این آسیب‌ها نیز منجر به مرگ می‌شود؛ ۱۴٪ موارد ممکن است در حد متوسط تا شدید باقی بمانند و مابقی در دسته ترومای خفیف قرار می‌گیرند. پیشرفت‌های چشمگیر در حوزه جراحی‌های ترومای سر و نیز بهبود خدمات بیمارستانی و نظام مراقبت از افراد دچار تروما در طول چند ساله اخیر در کشور ما سبب افزایش بقا و بهبود بیشتر بیماران متحمل TBI شده است. با این حال نقایص شناختی و حرکتی فراوانی برای بسیاری از بیماران، خصوصاً آن دسته از بیمارانی که آسیب‌دیدگی متوسط تا شدید را تجربه کرده‌اند، باقی می‌ماند.
هر سال دست‌کم ۴/۱ میلیون مورد TBI در ایالات متحده گزارش می‌شود کـه نزدیـک بـه ۵۰۰۰۰ نفر آن‌ها می‌میرند، ۲۳۵۰۰۰ نفر در بیمارستان‌ها پذیرش می‌شوند و ۱/۱ میلیون نفـر پس از درمان از بخش‌های اورژانس مرخص می‌شوند (لانـگ لوییس، روتلاند- براون و والد^[۳۸]، ۲۰۰۶) آسیب مغـزی در ایران نیز از نظر مرگ و میر رتبـه دوم را دارا اسـت و یکـی از علل ناتوانی‌های درازمدت و ازکارافتادگی افراد زیر ۲۴ سـال شــناخته می‌شود (ابراهیمی فخــار، مشـیری و زنـد، ۱۳۸۶). پژوهش‌های پراکنده‌ای که در این باره در ایـران انجـام شـده، در زمینه سوانح و تصادف‌ها، این کشور را در شـمار نخسـتین کشورهای جهان نشان داده‌اند و بیشترین آسیب‌های وارده بـه سر و گردن و آسیب‌های مغـزی بـوده اسـت (صادقی، ۱۳۷۷؛ رنگـرز جـدی و فرزنــدی پــور، ۱۳۸۱؛ خــاتمی و همکــاران، ۱۳۸۲؛ یوسـف زاده چابـک، احمـدی دافچـاهی و همکـاران، ۱۳۸۶) یوسـف زاده چابـک، صـفایی و همکـاران (۱۳۸۶) در بررسی همه‌گیرشناسی ضربه‌های وارده به سر در استان گیلان، از ۵۲۵۶ بیمــار آســیب دیــده، مراجعه‌کننده بــه بیمارســتان پور سینای رشـت، ۳۳۹۶ نفــر (۶۴%) را دچـار ضــربه مغـزی گزارش نمودند.
شدت آسیب مغزی تروماتیک
شدت آسیب مغزی تروماتیک پیوستاری از هشیاری پایین تا ناتوانی شدید و یا فوت را در بر می‌گیرند. برای طبقه‌بندی شدت آسیب از دو معیار سطح کما در ۲۴ ساعت اول پس از آسیب و مدت یادزدودگی پس از ضربه^[۳۹] (PTA) استفاده می‌گردد و طبق این دو ملاک، آسیب مغزی به خفیف، متوسط و شدید تقسیم می‌شود. عمق کما در ساعات اولیه پس از آسیب یک شاخص مهم است و با مقیاس کمای گلاسگو^[۴۰] (GCS) سنجیده می‌شود. این مقیاس از باز کردن چشم‌ها، بهترین پاسخ حرکتی و بهترین پاسخ کلامی استفاده می‌کند تا سطح کما را تعیین نماید. دامنه نمرات ۱۵-۳ است و نمره کمتر از ۸ معمولاً دال بر آسیب شدید، ۱۲-۹ آسیب متوسط و ۱۵-۱۳ آسیب خفیف است (سهلبرگ، ماتییر^[۴۱]، ۲۰۰۱)
PTA مدت کما و مدت زمانی که حافظه بیمار برای یادآوری رویدادهای جاری پایدار، پیوسته و دقیق گردد در برمی‌گیرد که می‌تواند همراه با اختلال جهت‌یابی، تحریک‌پذیری باشد. شدت TBI بر اساس نمره اولیه GCS، مدت کما و مدت PTA می‌باشد (سهلبرگ، ماتییر، ۲۰۰۱). بر اساس مدت PTA، اگر علائم بیش از ۲۴ ساعت وجود داشته باشند، آسیب مغزی شدید، ۱ تا ۲۴ ساعت، متوسط و کمتر از یک ساعت، خفیف گزارش می‌گردد.